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兰台说史?白衣天使吃回扣背后的秘密
药品回扣达到惊人的百分之三十
不久之前央视记者历时8个月，调查了上海、湖南两地的6家大型医院，揭开了个别医师涉嫌收受药品回扣的内幕。而在调查中曝出了一件令人膛目结舌的事情--医生回扣竟占到了药价30%-40%之多！
其实，医生“吃回扣”的问题由来已久，已是“公开的秘密”。在2015年甚至曝出某区卫计局以内部传真电报形式下发《通知》，公然向药品供应商索要药品“回扣”。医药代表和医生之间的药品回扣现象令人触目惊心，最终让部分药品的中标价与市场价相比高得离谱。药价虚高，不但加重了患者的药费负担，也让政府的医保资金不堪重负。是什么导致人们心目中的白衣天使们走上了这条如此不光彩的敛财之路？
这其实和从古到今医生地位的变迁，以及医生自我实现之路被堵塞有关。
古代医生地位随着时间推移递减但是经济收入却很高在上古时代作为专管祈祷、祭祀的巫，通过占卜吉凶祭祀等活动影响国家大事，形成一种特殊的政治力量，在社会上有着极其显要的地位。在长期的祈祷祭祀活动中，他们中的一部分人吸取人民群众中的某些医药经验和知识，以能和鬼神相通的姿态，用迷信的方式为人治病，给医疗活动披上了神秘的外衣，造成了医巫相混的现象，这部分巫即所谓的巫医，是医生的早期形式。在当时没有专职医生的条件下，巫医在整个社会的医疗活动中起着主导作用。
后世画的名医华佗像
虽然此时期巫医主要以巫而非医生的面目出现在社会上，但是他们毕竟是人类社会早期的知识分子，可以凭借其社会地位，凭借所掌握的文化知识，将最初的医疗活动和知识集中起来，予以神秘化的思考，把一些有效的医疗经验和药物记录下来，并加以整理， 使之系统化，从而为后世医学能够从巫术中脱离出来、走上独立发展的道路提供了可能。
到了春秋战国时期，由于生产力地提高，加上社会分工进一步扩大，各行各业日益趋向专业化，医学开始从巫术中分离出来，社会上出现了一些行医济世的专职医生。此时的医生与早期的巫医比起来，在国家政治生活中已不起重要作用， 地位有所下降。但由于当时“学在官府”，知识主要为贵族统治阶级所垄断， 从事医学的知识分子---医生的地位自然与当时的普通百姓不同， 而属于“士”的阶层， 在社会上仍有相当的地位。
不过随着“独尊儒术”的政治文化运动的深入，医生的地位也一落千丈。例如在两晋南北朝时期曾有许多士大夫精通医学，并出现了一些门阀医学世家，但是他们中相当一部分人只是把医学知识作为自己保生立命的一种工具，大多不愿用之施治于广大普通患者。如东晋士大夫殷浩，是当时清谈领袖，精内典、善经方。但他却不肯为下级人员看病，某次有一下级职员之母有病，请他医疗，至叩头流血以求乃为之。这种当医好病人后，就将自己的处方烧掉的士人，恐怕难让世人以医家的身份视之。这一切充分说明那时士大夫的学医，尽有为己不肯为人之目的，同时也反映了那时医家地位并不怎么高。名士韩愈就说过一句名言“巫医乐师， 百工之人， 君子不齿。”唐代医学家孙思邈原以文名世，很有才学，学医后史书就把他归列为“方技”类，而不入儒林，朱熹对此非常惋惜，唏嘘不已，认为“思邈为唐名进士，因知医贬为技流，惜哉！”可见，当时的医生已经被知识分子驱逐出了自己的“朋友圈”。
因为医术了得，反而被士大夫歧视为“手艺人”的孙思邈
不过无论古今中外，医生毕竟是一种需要大量临床试验才能胜任的职业。无论什么时代，地位有多么低下，“饿不死手艺人”永远是个真理。司马迁就在《史记》的货殖列传中明确地说“医方诸食技术之人，焦神极能，为重糈（报酬）也”。如果技术足够的好可以去给世家甚至皇亲国戚看病，那更是会得到无比丰厚的赏赐。例如梁朝医学家姚僧垣就因为治疗了梁平帝，得到了“赐钱百万”。同时在一些特殊的时期，例如元蒙统治时期。由于其统治者对于传统的儒家理学并不感冒，医生这种实用性强的职业反而得到了重用。例如元宪宗就“其他以术数言事辄验， 及以医著效， 被光宠者甚众”。虽然在今天看来匠户制度属于非常落后的东西。不过在当时对于匠人来说至少有一个好，那就是可以免除各种赋税和徭役。元代医户颇受统治者优待， 可以全免杂役， 仅每年交纳包银三两供太医用度。而明代继承了元代制度，医户可免除一部分杂泛差役，但是正役和税粮不能免除。
现代医生窘境促使“以药养医”
时间到了近现代，随着“三千年未有之变局”的到来，中国医生的命运也发生了天翻地覆的变化。首先由于西方科学系统的引入，“巫”和“医”算是彻底分了家。过去靠传统家传或者师徒传授的模式也变成了专业的医学院。这让成为一个医生的门槛大大提高了。在出现庸医的几率大大降低的同时，也让社会真正可用的医疗资源大为紧张。但是同样由于社会的进步和分工的明确，医生们的社会地位提高的同时，其经济收入优势也逐渐消失了。一个医生如今至少为本科毕业不少甚至是研究生了，但是他们在毕业后在很长一段时间内收入甚至比不过一个刚从培训班里出来的高中生技工。而且众所周知医生的工作是非常辛苦的，以至于吃饭乃至上洗手间都是需要计算着时间来的。
而如果只是收入上的差距和身体上的辛劳也就算了，更关键的是由于各种因素社会医患矛盾非常严重了。浙江省会杭州在国内算得上是数得着的治安良好的城市了。但是当记者去浙江省中医院湖滨院区采访时，医院工作人员表示，仅仅是一个上午，他们在东门就查到了七八把管制刀具。
南平市反医闹
患者家属的不谅解，甚至恩将仇报，纸面收入比不过学历低自己三四个档次的技术工人。平日辛勤的劳动得不到相对应的回报，这都极大的打击医生们的士气。
经济学中有一个非常著名的规律：劳动者的工资等于劳动者的边际价值，即企业为新增（或边际）劳动者所付出的工资应等于该劳动者为企业所创造的收入。通常管这种价值规律为劳动者价值规律。需要说明的是，按照劳动者价值规律，劳动者的价值体现在两个方面：第一是其所得到的收入；第二是其劳动为企业(或单位)所创造的价值，两者必须统一。劳动者价值规律必须遵循，否则将会出现扭曲。
在市场经济条件下，此种扭曲将使一般的企业（或单位）无法生存。例如，当劳动者的工资大于劳动者为企业所创造的收入时，企业有可能会破产；而当劳动者的工资小于劳动者为企业所创造的收入时，企业有可能留不住劳动者。 而根据“责-权-利相适应”的普遍公正原则，医生必然应该享有“高收入”和“高社会地位”。正因为如此，西方发达国家医生的收入普遍较教师、公务员等其他无需担负专家注意义务的职业高出许多。
而中国在计划经济年代提出了和西方国家不同的方法那就是：“以药养医”。“以药养医”指医院用销售药品的高利润来拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。医院从生产厂家购进药品然后将药品转卖给患者，需要花费一定的采购成本，因此，医院药品零售价适当高于采购价（即存在差价）是合理的。
上世纪50年代，国家规定这一差价率为15%。1985年国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》从此启动了市场化导向的医疗体制改革。然而，在“放权让利”、“扩大医院自主权”以及“只给政策不给钱”的指导思想下，市场化导向的改革使政府逐步退出了医疗市场，医院放弃了其原有的公益性质，成了自主经营、自负盈亏的利益主体。自市场化改革以来，政府医疗支出占医疗总支出的比例一路下滑，从1985年的38.6%下降到2004 年的17%。虽然2005 年之后有所回升，但仍未达到1978 年的水平。与之相应的是个人医疗支出占总支出的比例却从1985年的28.5%攀升至2001年的60%。政府退出医疗行业使得医院只能自谋出路，但政府仍然控制着医疗服务费的定价权。
也许是出于对病人经济利益的考虑，政府所规定的医疗服务费非常之低，根本无法使医院能够通过收取医疗服务费而实现自负盈亏。与此同时，政府对15%的药品差价率管制则开始变得模糊。于是，“以药养医”制度被大大强化了。
以药养医成为了很多医院的重要策略
现在我们只能等待时间给予医生一个能重新实现自我价值的可能，毕竟“以药养医”无论对医生还是患者都不是好事。
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发表于 2017-2-18 09:54:37
