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古巴经济是美国的零头 为什么医疗卫生事业却远超美国
编者按：国务院发展研究中心副研究员江宇在《观天下讲坛》节目中，探讨了医疗卫生相关话题。在代表资本主义的美国和代表社会主义的古巴的医疗卫生体制的对比之中，探寻中国医疗体制改革的出路。以下是江宇研究员在讲节目中讲述的四个故事，与读者分享。
故事一：药神
最近很流行的电影《我不是药神》，讲的是医药公司生产的高价专利药，大部分患者吃不起，印度就去仿制这个专利药，中国有的患者从印度代购仿制药品，结果差一点被判刑。这是一个真实的故事，背后体现的则是世界各国普遍面临的医疗费用不断上涨、看病难、吃药贵的危机。怎么解决这个问题？我们首先看远一点，问一问看病吃药的目的是什么？是为了维护人们的健康。我给大家介绍一幅图：
这幅图告诉我们，社会主义制度能够更好地改善人们的健康。衡量人群健康最主要的指标是人均预期寿命。在提高人均预期寿命方面，中国和其他社会主义国家比西方国家有更好的绩效，在1980年前后，中国还是低收入国家时，人均预期寿命就达到了68岁，相当于当时中等发达国家水平。《天下为公》第二章里也讲到，古巴的经济规模只是美国的零头，但是医疗卫生事业是世界典范，人均寿命超过美国，千人均医生数为6.7名，远超过美国的2.4名。为什么在同等经济发展水平下，社会主义国家的人们更健康呢？
第一，社会主义国家有着更有利于改善人的健康和经济的社会环境。有很多研究表明，失业、焦虑、不安全感和社会不公平都会显著损害人的健康。社会主义国家相对更为平等，人在就业方面遭遇的压力就更小，收入分配也更加平等，就更有利于人的健康。
第二，社会主义国家一般有公益性的医疗体制。医疗体制里有不同的服务，有一些服务的社会效益更高，对人的健康作用最大，比如预防、公共卫生和面向低收入人群的服务等，但这些服务恰恰是利润率很低的。如果医疗体制被资本主导，那么它追求的目标就是把更多资源配置到专科治疗、晚期治疗环节，使用昂贵的药品和器械，而不是根据需要提供适宜的服务。所以，社会主义国家往往会把更多的资源配置到初级卫生保健、公平的基本医疗服务等社会效益更高的环节，所以能够以更低的成本改善全民的健康。
在资本主义国家中，英国的免费医疗是成本最低、健康绩效最高的。英国虽然是资本主义国家，但是医疗体制已经很接近社会主义了，几乎完全由财政筹资，公立医院提供服务，按照患者病情的实际需要配置医疗资源。这样就可以把更多资源配置到公共卫生环节和中低收入人群。同样是一块钱，花在富人身上对健康的改善是很有限的，但是对于缺医少药的病人来说，多提供一些服务，就能很显著地改善他们的健康。
第三，社会主义国家拥有以实际需要为导向的医疗产业。在《天下为公》第二章中，尹伊文老师也介绍了古巴为什么能够在经济不发达的情况下解决老百姓的吃药问题。古巴就经济来讲是穷国，但是人均寿命为79岁，已经超过了美国。为什么会出现这种情况？
首先，药品研发是为了实际需要，而不是为了追逐利润。这两个目标之间是有矛盾的。美国有学者做过研究（参见[美]约翰·麦克米兰著《市场演进的故事》一书），美国垄断的医药企业研发药品往往注重于面向富贵病和生活方式病，甚至宠物疾病，在这些方面的投入甚至比治疗非洲疟疾的药品研发的投入还要大。道理很简单，因为有市场，而疟疾是“穷人的病”，没有这样大的利润。而社会主义国家古巴，药品研发则着眼于满足大量的普通普惠性的需求，从而可以为普通民众提供价廉物美的药品。
其次，在医药领域不实施专利制度，让知识真正成为公共产品，造福大众。专利制度能够激励创新，但专利制度本身也有很多争议。当年的苏联和中国等社会主义国家，认为专利制度是“资产阶级法权”的表现，取消了专利制度，而是对新技术的发明者给予一次性的奖励，但是不允许发明者有垄断经营权。新技术发明出来之后，就必须贡献给全社会。
《我不是药神》电影里面反映的药品的原型，研发投入大约10亿美元，但这个药上市以来获得的营业收入已经超过540亿美元，是其研发投入的54倍。专利制度实际上成为垄断资本的保护伞，垄断资本利用其特殊的地位和巨大影响力，可以绑架政府为高价药品买单，而不会向平民提供平价的药品，这才是问题的要害。
《我不是药神》剧照 而古巴的制药行业，就体现了公共性的特征。国企接受政府拨款做研发，不使用高价专利策略，这一方面降低了社会主义公费医疗的成本，另一方面也避免了私企在研发药物时的短视性和狭隘性。古巴在药物研发过程中，常会有数个研发机构介入，发挥各自的强项来进行合作。这种强调合作的体制使得科研成果可以立刻由全社会分享，不受专利保护的限制，还可以避免相关项目再做重复实验浪费资源。
所以，从世界范围来看，虽然社会主义国家在经济发展方面总体绩效跟发达国家还存在一些差距（当然这也涉及到很多复杂的原因），但是从人类自身发展和社会发展方面来看，是更为领先的。在这里，我想引用白求恩的一句话。我们都知道他是支援中国的共产主义战士，实际上白求恩也是一位伟大思想家，他自己在当医生的时候就提出来医疗应该是具有公益性的，应该作为公共产品向全民提供。他说：提供健康保护的最好方式是改革产生这种不健康状况的经济制度，消灭无知、贫困、失业。由个人来负担自己的医药费用的做法是行不通的。这样做不公正，效率低，浪费大，完全过时了。
医疗制度社会化意味着：第一，保障事业成为像邮局、陆军、海军、法院和学校一样的公用事业；第二，它由公共基金来维持；第三，不是根据人们收入的多少，而是根据其需要，使所有的人都能享受到医疗服务。
25年前，被称作社会主义者是意见丢人的事。今天，谁要不是社会主义者，这才荒唐可笑。
从这个话题出发，我们还可以拓展到马克思讲的一个概念——异化。《天下为公》第五章的标题叫“通往自由之路——社会主义和人的全面自由发展”，这是化用了哈耶克《通向奴役之路》的书名，哈耶克认为社会主义就是要走向奴役的道路，而我们反其道而行之，认为社会主义是真正走向自由和全面发展的道路。《共产党宣言》指出，将来代替资产阶级社会的，“将是这样一个联合体，在那里，每个人的自由发展是一切人的自由发展的条件。”《资本论》也论述到，未来社会将是“一个把每一个人都有完全的自由发展作为根本原则的高级社会形态”。
回到马克思和社会主义的本意，社会主义是要更好实现人全面自由的发展。我们说低层次的自由是谁都不要管我，我就自由了。而更高层次的自由是每一个人都有平等发展的能力。很多人都觉得自己是自由的，但是有很多无形的网在束缚着我们，比如说我们会受到广告的影响，会受到其他人消费方式的影响，受到劳动力市场的影响。
所以，马克思强调了一个很重要的概念，叫做异化。异化的本意是指一个事物最终走到了自己的对立面，人类创造出来的东西，最终反过来控制了人类，成为异己的东西。在雇佣劳动条件下，劳动从人的本能和改造世界的主动活动，变成了一种负担，这就是异化的表现。
在资本主义制度下，还有很多方面存在着异化。例如生产目的的异化。一个东西生产出来，违背了它所需要发挥的作用。比如过度医疗、产能过剩、金融泡沫。医疗本来是为了治病，但是如果医院被资本所控制，就会为了逐利而制造出很多不必要的服务。
据媒体报道，高盛集团最近也发表了一篇文章，高盛分析师公开表示，快速甚至是一次性治愈患者的商业模式并不利于长期利润，因为如果药品能够让患者痊愈，那么患者越来越少，药厂就要关门了。一些投资机构以及药厂忧虑：如果疾病能够被治愈甚至是迅速根除，药厂如何保证持续的盈利？这个观点，就是典型的生产目的的异化，资本主义与人类追求健康有其不相容的地方，即市场本身不支持真正有效的治疗手段开发。
还有金融的异化，金融本来是为实体经济服务的，但是资本的不断集中也会导致金融的异化，随着资本扩张，实体经济领域满足不了资本增值的需要，于是资本驱动金融领域从为实体经济服务异化为脱离实体经济的“空转”，即由M—C—M′（货币-商品-货币）的循环，变成了M—M′（货币-货币）的循环，越来越多金融交易的标的并不是实体经济、而是金融产品。
在这个过程中产生了大量欺诈、投机和泡沫，把低信用等级金融产品包装成高等级产品，通过制造一个又一个的泡沫来圈钱、制造预期来刺激投资和购买，这种“击鼓传花”的游戏缺乏实体经济支撑，总有一个时刻是要发生总崩溃的。而金融泡沫的扩张，又加大了实体经济的困难和贫富分化。金融化的实质是垄断资本攫取实体经济的工具。这就是金融的异化。
再比如之前有医院的标语写道“热烈祝贺我院2012年住院病人突破四万人次”，要知道在中国古代药房讲的都是“但愿世间人无病，宁可架上药生尘”，不管商家说这个话是不是真心的，但是它体现了这样一个价值观，我卖药不是希望大家生病，我宁可大家都不生病。最近的很多口号比如“房子是用来住的”，“药是用来治病的”，本来都是常识，但是在一定的经济体制和环境下它就会发生扭曲，这就是马克思所说的异化。
今天中国经济面临着很多问题，包括产能过剩、环境破坏和医疗教育等民生问题等，其实质都是资本为了追逐利润，而违背了人民的真实需要，生产目的出现了偏差。用政治经济学的话说，就是价值和使用价值的背离。所以党的****提出来“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，也有这个含义在里面，就是要发挥社会主义的制度优势，遏制资本过度逐利而导致的生产的异化，回到“以人民为中心”、为人民而生产的轨道上来。
故事二：福利陷阱
现在社会上关于这个话题的争论非常激烈，人们都在问，中国的劳动力成本是不是增长太快了？我们现在作为发展中的社会主义国家该不该搞社会福利？对此，我在书里面有针对性地讨论了这些观点。
如果我们从国际比较方面来看的话，真实的情况恰恰是和现有的一些说法相反的。比如有一些说法认为，欧洲出现金融危机是因为福利太高了，人们一天到晚都在沙滩上晒太阳，都不去工作。
但是，如果我们看一看工作时间的话，出现金融危机的这些国家，比如希腊、意大利，它们的平均工作时间恰恰是很长的；而德国的工作时间就要少很多，它在这次危机中也是受冲击比较小的国家，因为它的经济和创新一直比较稳健。
德国一年的人均工作时间只有1300多小时，我们中国是2200-2500小时，所以这个数据很好地说明了，这些国家并不是因为搞福利而导致的金融危机和效率低下，比如说希腊经济危机还是因为实体经济过度虚弱，过度依赖金融和外债。
从债务率来看也是如此，这张图就说明了债务率高的这些国家并不是因为办福利过多。
如果我们从政治经济学的观点来看的话，社会福利和工资本身是对人的投入，相对来说社会主义国家更注重于对人的投入，所以它能够更好实现人力资本的增长，同时也有利于创新。瑞典、芬兰、挪威等国家，它们是社会主义因素比较多的国家，收入分配差距也很小，社会福利很高，但是却很有创新活力。因为人只有在衣食无忧的情况下，才会有动力做真正的创新。反而是在不安全的环境下，人们会更愿意去投机。
故事三：女权
女权问题也是现在社会上讨论得很热的一个话题。在这里我想介绍一个很有意思的研究，KRISTEN R. GHODSEE教授是研究东欧史的一位学者，她通过研究得出的一个基本结论就是，在社会主义条件下，女性更容易获得幸福。她曾对东德和西德做过对比研究，得出来的结论是东德的女性在两性生活中更容易获得幸福。她写道：“苏东集团”的女性享受过当时自由民主国家的女性所不知道的很多权利和特权，包括国家在教育和培训方面的大量投资，完全被纳入劳动力大军，慷慨的产假津贴和有保障的免费托儿服务。
KRISTEN R. GHODSEE教授 性别平等的首要前提是要有劳动权和受教育权利，社会主义国家在这两个问题解决得比较好。如果是男女工同工同酬，女性即使单身，不依靠男性也能够很自在地生活，在这种情况下她就更容易在两性关系中获得幸福感。
性别平等受社会、经济、文化等多方面因素的制约，只要一个社会还存在政治、经济权利方面的不平等，就都能够转化为性别的不平等，18世纪法国空想社会主义者傅立叶提出：“女性解放的程度是衡量一个社会普遍解放的天然标尺”，马克思主义把女性解放运动看作无产阶级革命的组成部分，认为男女不平等、妇女受压迫的社会根源是私有制和阶级剥削，无产阶级如果不争得妇女的完全自由，自己也就不能得到完全自由。
中国的女性解放，是中国反帝反封建的社会革命的组成部分。新中国成立后，成为世界上性别平等、女性解放事业最彻底的国家之一，这是中国人力资本发展和经济发展的重要原因。女性和男性平等了，就业率和教育水平就会提高，生育率就会下降，这样女性就有更多时间照顾和教育孩子，相应的人力资本的水平就会提高，长此以往就会形成一个良性循环，也会进一步促进两性平等，成为中国经济发展的一个动力。
故事四：新发展理念
新发展理念就是创新、协调、绿色、开放、共享，这是我们党中央提出来的。这五个理念放到世界上任何一个国家应该说都是没有争议的，任何一个国家都要追求这几个方面。但是我在书里面也讨论过，从世界历史来看，只有社会主义制度能够更好地去解决这些问题。
比如说创新，这两个图片是我们上海的大飞机。大飞机体现的是社会主义国家的制度和组织的优势。其实，我们现在讲的很多创新，比如说苹果、微软的创新，最早都是美国军方做出来，美国军方当时之所以大幅度地投入创新，是因为美苏两国在竞争，而竞争最后比拼的不是全球化和市场化程度，而是国家的组织能力。今天我们搞科技创新，还是要发挥社会主义制度集中力量办大事的优势，发扬“两弹一星”精神。
再如环境问题。环境问题的背后一方面是资本过度追逐利润导致的，另一方面也有为了不断扩大消费，制造出来很多不必要的消费导致的，也就是我们现在所说的消费主义。比如说我背一个布袋子和背一个LV包，从使用价值来说没有很大的区别，但是为什么价值有这么大的区别？因为它在很大程度上是通过消费主义和文化制造出来的一个身份的象征。包括我们住大房子，开大排量车，这些都会导致资源的浪费，只有反思这种资本至上的文化，才能够解决这些问题。
再如全球的平等。现在全球经济失衡背后的一个原因就是全球不平等，这幅图呈现的是全球前10%收入人群的财富占全球的比例，我们可以看到从1500年以来这个比例就是一直在上升的，唯一有一段下降的时间，就是从二战到20世纪60年代，而这段时间正是全球的社会主义运动，包括第三世界国家的民族独立运动兴起的时代，因此是社会主义运动缩小了全球南北国家之间的差距。80年代之后，苏联解体，社会主义运动遇到空前挫折，西方国家开始搞自由主义改革，全球的收入差距又在慢慢地上升。
注：1800年之前的数据由意大利经济学家Guido Alfani计算，1800年之后的数据由法国经济学家Thomas Piketty计算
以上我讲的这些都是零零散散的例子。我就是要通过这些例子说明，社会主义不是一个抽象的理念，不是空洞的政治口号，而是跟我们生活中的衣食住，恋爱，幸福感、舒适感，健康和尊严都是有联系的。上海世博会的口号是“城市让生活更美好”，我想总结的一句话就是“社会主义让生活更美好”。当然要达到这个目标，还需要我们大家长期的一起努力。我就分享到这里，谢谢大家！
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发表于 2018-7-21 16:38:17
